2022年6月10日,巴哈马籍货船Curacao Pearl停泊在塞拉利昂弗里敦港外,准备为下一航次装载直接还原铁颗粒。这种货物对水的损害极为敏感,因此船员必须在装载前对货舱舱口进行冲水测试(hose test)以确保舱口的水密性。当天的作业团队由52岁的波兰籍水手长、38岁的乌克兰籍大副和两名 Able Seafarer(AB1与AB2)组成。
船上共有7个货舱,测试按顺序从前到后进行。每次测试时,甲板团队使用对讲机报告角落位置,舱内人员负责确认是否有漏水。当时,风力约为西北3级,浪高1.5米,锚地的天气晴朗。尽管外面阳光明媚,货舱内却光线昏暗,仅依靠临时设置的照明设备。
事故经过
07:30 — 水手长与大副在驾驶台讨论了作业方案。根据计划,甲板的AB操作水管,水手长与大副负责监控漏水情况。货舱通过垂直梯子进入,但梯子没有任何防护措施,舱内的照明同样依赖临时设备。
08:00 — 大副主持了早间的安全会议,提到要佩戴头灯并"小心作业",但未针对货舱内的坠落风险制定具体措施。会后,大副带上气体检测仪和强光手电,与水手长进入1号货舱,开启首次测试。
09:50 — 完成前五个货舱的测试后,团队因更换消防栓而暂停作业,进入了休息时间。大副回到办公室归还设备,随后与船长商讨下一港口的装货计划。
10:25 — 当水手长看到大副忙于其他事务时,指示AB1和AB2继续进行测试,自己独自进入了6号货舱。完成6号货舱的测试后,团队转移至最后一个货舱——7号货舱。
11:00 — 在7号货舱准备开始测试时,甲板团队尝试通过对讲机联系水手长,却没有得到回应。测试依然按计划开始,并报告角落位置,但水手长依旧没有回应。
11:10 — AB2从垂直梯子顶部探头进入舱内,看到水手长面朝下躺在货舱底部,头部出血且没有反应。AB1立即进入舱内并呼叫大副。大副赶到现场并开始实施心肺复苏,但未能检测到生命体征。
11:30 — 船员使用龙门吊将水手长抬至甲板,持续心肺复苏直到14:28岸基医疗团队抵达并宣布水手长死亡。初步调查显示,死亡原因是高处坠落引起的内出血。
关键细节还原
-
垂直梯子结构:货舱入口的垂直梯子由两段组成。第一段至2.5米高的休息平台,第二段再延伸至货舱底部,整个梯子没有任何护栏或防坠装置。
-
照明与操作的矛盾:货舱内的唯一固定灯位于舱口,水手长必须手持手电和对讲机监控漏水情况,这导致他无法保持平衡,增加了坠落的风险。
-
风险评估的漏洞:船舶的安全管理体系(SMS)包括19项风险评估,但并没有专门针对货舱内的坠落风险进行评估,唯一提到的"高空作业"评估也仅限于龙门吊操作。
-
单人作业违规:水手长在大副脱岗后独自进入货舱,违反了"双人作业"的规定,且未佩戴任何防护装备(如安全带)。
坠落原因分析
根据现场的情况,水手长的手电筒位于休息平台,而对讲机则掉落在梯子底部,尸体距离梯子约3.5米,推测他可能是从休息平台跌落的。
由于货舱内没有监控设备,具体的坠落过程无法完全还原,但昏暗的光线、手持设备的操作和没有防护平台的梯子共同构成了导致坠落的诱因。
本次事故揭示了高处作业事故的三个关键特点:
- 风险认知不足:船员们未将货舱内的作业视为"高处作业",忽视了垂直落差的潜在风险。
- 防护措施缺失:货舱内没有设置防坠落设备或护栏。
- 监督机制失效:单人作业没有受到制止,且现有的风险评估未能识别出实际存在的风险。